様式第４号（第11条関係）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                  　　　　年    月    日

福知山市商工会　様

所　　　在　　　地
事業者（団体）名
代表者（職・氏名）                       印

平成29年度福知山市商工会中小企業等復興支援事業実績報告書

平成　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定のあった上記事業について事業が完了したので、平成29年度福知山市商工会中小企業等復興支援事業実施要領第11条の規定により、下記のとおり報告します。

 ■事 業 実 績

 事業実施期間	　　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日	

事 業 内 容

	

	

補助対象経費
※支出項目ごとに
記載し領収書(写)
（明細がわかるも
の）を添付のこと

　補助対象経費　　　　　　円
　（内訳）

	

（注）領収書等証拠書類の（写）については中小企業応援隊員が原本と照合すること。
（商工会議所、商工会等記入欄）

 上記事業実績について確認しました。
   　　平成   年　　月　　日
                                      
                                      中小企業応援隊員                        ,