様式第１号（第６条関係）
（商工団体記入欄）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.　　
　下記事業者をコンサルティングしました。
　　平成　　年　月　日
中小企業応援隊員　　　　　　　　　　　　　　㊞	
（申請者記入欄）
平成　年　月　日
福知山市商工会　様
所在地
事業者（団体）名
代表者（職・氏名）　　　　　　　　　　　㊞

平成29年度福知山市商工会中小企業等復興支援事業交付申請書

平成29年度福知山市商工会中小企業等復興支援事業実施要領に基づき、下記のとおり補助金の
交付を申請します。なお、本事業について、当申請機関以外には申請しないことを誓約します。

１　交付申請額

　　・　大規模な設備の更新等　　金　　　　　　　　　　円
　　
・　小規模な機器の修繕等　　金　　　　　　　　　　円

※・申請額（消費税抜き）は、千円未満は切捨て

２　取組実施（予定）期間　　　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日

３　補助対象取組(事業)の内容　　
〈被害等〉

〈対策案〉

	
※欄内に書き切れない場合は別紙に記入ください。
４　事業経費（消費税を抜いた額を換算し記入すること。）
取組総事業費　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費※　　　　　　　　　　　円

〈内訳〉
　
補助金等	
　　　　　　　　　　　　　　　　円	

借入金	
金融機関	
　　　　　　　　円	

その他	
　　円	

自己資金	
（補助金等の名称）
円	

その他	
円	

※損害保険等で本事業の経費が補填される場合は、補助対象経費からその金額は除いて下さい。

５　事業者の概要
業　　種　　　　　　　　　　　　　　　　　業	
従業員数（組合員数）　　　　　　　　　　　人	
創　　業（設　　立）　　　　　年　　月　　日	

６　連絡先
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　電　話　（　　　）　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾌｧｯｸｽ　 （　　　）　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｅ-mail　	

７　事前着手しようとする（した）場合（以下に「○」印及び着手（予定）年月日を記入してください。）
交付決定前に事業着手します（しました）ので届け出ます。
（右欄に「○」を記載）		
交付決定がなされなかった場合においても、意義は申し立てません。
（右欄に「○」を記載）		
事前着手（予定）年月日
（右欄に「年月日」を記載）	平成　　年　　月　　日	

※被災（り災）証明書を添付すること。