（氏 名　ふりがなもつけてください。）

第　　　　　　号　　

普 通
当 座

          銀行          支店

及び預金種別

本書の金額は、下記口座に振込願います。

ただし   平成２９年度福知山市商工会中小企業知恵の経営ステップアップ事業

上記の金額を請求します

　　     年     月     日

福知山市商工会 様

請  求  者

事業者（団体）名
代表者（職・氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

円

十

百

千

万

金  額

請     求     書

様式第６号（第１７条関係）